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实施大病保险是减轻人民就医负担的关键本站

　　[摘要]积极开展城乡居民大病保险是新一轮医改持续推向深入的关键之举。大病保险是全民医保体系建设中的“短板”，是坚持以人为本前提下实施政府购买市场服务的机制创新。在实施原则上应该坚持政府主导、统筹安排、责任共担和机制创新；实施程序上应该重点抓好筹资、保障、承办和监管四个环节；组织领导上应该推进机制建设、制定实施方案、试点先行和积极宣传培训。

　　?同志在党的报告中明确提出，“完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制。”这不仅为推进我国医改工作指明了方向，也为进一步完善医改政策和制度提出了更高的要求。 日前，国家发改委等六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（以下简称《意见》），就是针对大病保险专门进行制度设计，弥补大病医疗保障在全民医保体系建设当中的短板，妥善解决好人民群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

　　全民基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度的基础。医改实施3年多以来，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖13亿多人口，参保率超过95%，织起了世界上最大的基本医疗保障网，人民群众“病有所医”。同时也要看到，全民医保体系建设取得的成效还是初步的、阶段性的，大病保障仍然是个“短板”，因病致贫、因病返贫现象时有发生。“十二五”时期是全面建设小康社会和深化医改的关键阶段，加快推进城乡居民大病保险，对于把医改持续推向深入，确保实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标具有极其重要的意义。

　　（一）开展城乡居民大病保险，是坚持以人为本、执政为民的必然要求。深化医改是贯彻落实科学发展观的重大实践行动，科学发展观的核心是以人为本。医改3年来取得了重大阶段性成效，但人民群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决，我国农村仍有几千万贫困人口，他们之所以贫困，除了自然条件恶劣等因素外，不少是因病致穷、因病返贫，城镇不少困难群众也为疾病所困。实现好、维护好、发展好广大人民的根本利益是我们党和国家一切工作的出发点和落脚点。坚持以人为本，必须要从解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题出发，切实把维护人民群众健康权益放在第一位，让每个家庭不会因病而致贫返贫。我国经济社会发展到今天，应该有责任也有能力为13亿人口建立大病保障，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的问题，这是体现党的宗旨、巩固党的执政地位的内在要求，是坚持以人为本、执政为民的必然要求。

　　（二）建立城乡居民大病保险，是把医改持续推向深入的重大举措。“十二五”期间深化医药卫生体制改革要从打好基础向提升质量转变，从形成框架向制度建设转变，从试点探索向全面推进转变。为了实现这些转变，就要突出抓好医保、医药、医疗三项重点改革。全民医保是深化医改的关键环节，对推动医药、医疗改革发挥着重要作用。建立城乡居民大病保险，既能大幅提高保障水平，为医药、医疗改革创造条件和打好基础，又能通过引入商业健康保险的专业优势，强化支付方式改革，从而促进医药、医疗改革。另一方面，建立城乡居民大病保险，着力解决大病患者的特殊困难，给病人及其家庭带来希望和温暖，极大地增强全社会深化医改的凝聚力和向心力，有利于形成把医改持续推向深入的强大动力和合力。

　　（三）建立城乡居民大病保险，是健全全民医保体系的重要内容。我国医疗保障体系以基本医疗保障为主体，多种补充保险和商业健康保险为辅助，大病救助为兜底，已经实现制度覆盖城乡全体居民。可以说，群众患了大病能不能看得好是医疗技术水平问题，能不能看得起是医疗保障制度设计问题。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项创新性举措。李克强副总理多次强调，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标志。开展大病保险，就是要拓展和延伸基本医疗保障的功能，进一步健全全民医保体系，从制度上筑牢、织密社会安全网。

　　（四）建立城乡居民大病保险，是探索政府购买市场服务的机制创新。大病保险采取政府主导，由商业保险机构承办，把基本医保与商业保险结合起来，通过行政机制和市场机制的对接，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，由政府、个人和保险机构共同分担大病风险，是政府购买市场服务的机制创新。其优势在于，既体现了在原有医保体系基础上进行制度创新的灵活性，商业机构可以利用其专业知识和能力实现对医疗机构的制约，使有限的医保基金最大限度地发挥作用，优化了资源配置，同时又提升了服务效率，创新了公共服务管理，减轻了政府负担，转变了政府职能，推动了医保、医疗、医药互联互动，促进了公平正义和社会和谐。

　　（一）坚持以人为本、统筹安排。这是城乡居民大病保险政策的根本目的。要把维护人民健康权益放在首位，以着力解决人民群众反映强烈的大病医疗费用负担等现实问题为出发点和落脚点，体现了把基本医疗卫生制度作为公品向全民提供的基本理念。同时，要做好基本医疗保障、大病保险与大病救助等制度的衔接，形成保障合力，提高保障效益。

　　（二）坚持政府主导、专业运作。这是城乡居民大病保险政策的实现方式。一是坚持政府主导。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫返贫问题，更好地保障人人病有所医而推出的一项重大创新举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府仍然要发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般商业保险，其实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。二是专业运作。通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势，放大保障效应，提高运行效率和保障水平。这也是政府转变职能，加强社会管理，创新工作方式，探索政府主导与市场结合的机制创新的尝试。

　　（三）坚持责任共担、持续发展。这是城乡居民大病保险政策的内在机制。大病保险的保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及财政承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，加强对大病群体特别是困难群体的保障力度，促进公平正义和社会和谐。

　　（四）坚持因地制宜、机制创新。这是城乡居民大病保险政策实施的工作方法。开展大病保险是一项开创性的工作，需要在实践中不断完善。《意见》作为指导性文件，对大病医保只确定了必要的基本原则和要求，各地如何实施，需要从实际出发，制定具体的实施方案，把机制创新和制度建设放在突出位置，认真研究解决实践中出现的各种问题，从而有效有序地开展工作，使这一制度设计真正惠及广大人民群众。

　　第一，筹资方面。大病保险所需资金应从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合基金年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。对具体的筹资额度或比例，《意见》中没有作出具体规定，主要是考虑到各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，从全国1亿人群样本数测算看，不同地方做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。

　　第二，保障方面。一是确定患大病发生的高额医疗费用。《意见》中没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生的高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫返贫。世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义是：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。根据这个定义，把家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入的水平；对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能发生因病致贫返贫，由此来确定患大病发生的高额医疗费用是否属于大病保障的内容。二是确定大病保险报销的范围和比例。就全国来说，城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例已达到70%，但如果突破政策规定的范围，实际报销的比例只有50%左右。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，这些现象客观存在。因此，《意见》中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。在报销比例上，对大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上，而且对医疗费用分段制定支付比例,原则上医疗费用越高，支付比例也要越高。这个规定目的很明确，就是要避免绝大多数城乡居民发生家庭灾难性医疗支出的情况，使广大人民群众真正从中受益。

　　当然，开展大病保险，并不能保证所有大病患者都不发生灾难性支出。对于极少数低收入或发生巨额医疗费用的患者，通过大病保险仍不能解决其实际困难的，需要通过医疗救助的办法加以解决。为此，要加快建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况。要把医疗救助的关口前移到医院，做到早发现、早救助，争取发现一例，救助一例，解决一例，最大限度地减少因病致贫返贫现象的发生。

　　第三，承办方面。建立城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，也就是由商业保险机构承办大病保险。在实施中需要把握好三个方面：一要明确政府的责任。要充分体现出政府的主导作用，大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构承担大病保险单独核算办法等方面的基本政策由政府制定。政府运用招投标等市场化办法选定承办大病保险的商业保险机构。二要明确大病保险的定位。大病保险不同于商业保险，它是政府主导的商业保险公司承办的一种特殊的保险业务，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，具有中国特色。因此，对如何控制商业保险机构盈利率必须有明确的要求和办法，真正体现收支平衡、保本微利的原则。三要明确商业保险机构的责任。商业保险机构要不断提升大病保险管理服务的能力和水平，提供“一站式”即时结算服务，使城乡居民及时、便捷地得到补偿。商业保险机构要向医疗机构支付医疗费用，对于发生的不合规医疗费用，应由商业保险机构与医疗机构之间进行解决，而不应让患者来承担责任。此外，鼓励商业保险机构利用全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，确保群众方便、及时得到大病保险的补偿。

　　第四，监管方面。严格的监管是保障城乡居民大病保险制度持久运行的关键。要强化两个方面的监管，一方面要加强对商业保险机构的监督，建立对商业保险机构承办大病保险的考核与奖惩机制，加大监管和处罚力度，对违法违规行为，要及时严肃查处，要将与商业保险机构签订协议的情况以及筹资标准、报销水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等内容向社会公开，接受全社会的监督。另一方面，要充分发挥好商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控，切实保障医疗服务质量和患者的利益。

　　开展城乡居民大病保险是一件惠民利民的大事，是健全全民医保体系的重要工作。各地、各有关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性，进一步统一思想认识，切实加强领导。发展改革部门和医改办系统作为牵头部门，要切实负起责任，周密谋划部署，精心组织实施，把这项工作作为当前深化医改的一项重点任务抓好落实。

　　一要建立推进机制。建立城乡居民大病保险是一项开创性的工作，涉及多个部门、多项制度衔接，在实施过程中，各地要建立多部门协调推进机制，进一步加强领导，健全责任，强化考核。各有关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。医改办系统要集中精力，组织专班、专人，做好组织实施工作。

　　二要制定实施方案。为确保大病医保政策的实施，各地和有关部门必须按照文件要求，结合各自实际，制定具体实施方案，对资金筹集、报销水平以及对商业保险机构招投标、监督管理等相关政策措施都要作出具体明确的安排。

　　三要做好试点先行。建立城乡居民大病保险，是一项制度创新。要充分考虑实际情况，在先行试点的基础上逐步推开。已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个地（市）进行试点。发展改革部门和医改办要组织有关部门进行深入调研，总结推广先进经验，及时发现和解决新情况新问题。

　　四要做好宣传培训。要加强对大病保险政策的宣传，增强全社会的保险责任意识，合理引导社会预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解支持，为开展大病保险工作营造良好的政策和社会环境。同时，要做好培训工作。国务院医改办将对各省医改办进行培训，进一步领会文件精神，统一思想，形成共识，确保这项工作平稳有序地向前推进。

　　开展城乡居民大病保险是一项重大制度创新，事关千家万户的健康福祉，社会各界高度关注，广大群众热切期盼。要开拓创新，扎实工作，尽快把这一制度建立起来，有效缓解因病致贫返贫的发生，让人民群众从改革中受益，为党的胜利召开营造良好的氛围。

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