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引用本文

魏俊璟，唐民皓，胡骏，于杨曜*.公共卫生等突发事件中实现药品医疗器械可及性的制度思考[J].中国食品药品监管.2020.04（195）：20-27.

● 摘要

本文研究了严重威胁公众健康的公共卫生等突发事件发生时实现药品医疗器械可及存在的障碍，重点分析现有决定药品医疗器械上市速度的药品特别审批、优先审评审批制度，以及临床使用未上市药品医疗器械的紧急使用等制度。在参考国际管理经验基础上，以分析突发事件发生时实现药品医疗器械可及性制度为前提，从加快药品医疗器械审批速度、建立紧急使用制度的角度提出完善建议。

● 关键词

突发事件；药品医疗器械；可及性；审评审批；紧急使用

2020 年1 月开始，新型冠状病毒肺炎疫情肆虐全国，面对这个传播速度快、感染规模大、严重威胁公众健康的传染病 ① ，研发、筛选出疫苗、特效药以及用于防控的医疗器械，并通过绿色通道使其快速上市是重要的防控手段。但新药研发周期长、特效药和疫苗不能在第一时间供应临床，医疗器械受限于产能等因素无法完全满足临床需求。为应对新冠肺炎等突发公共卫生事件 ② 引起药品医疗器械的短缺，需要完善审评审批上市制度，并对特殊情形下的紧急使用制度进行规范。

一

突发事件发生时药品医疗器械可及性的概述

本文所指公共卫生等突发事件，是指因自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等引起的，能够严重威胁公众健康的、突发的、紧急的事件。突发事件会造成或可能造成大面积公众健康严重受损，药品医疗器械作为救治的重要手段，也会随之出现短缺的情形。

药品医疗器械可及性代表可获得、有供应与可负担的含义 [1] 。2019 年新修订的《药品管理法》在原则中提出了要保障药品的安全、有效、可及。首次把药品的可及上升到了法律层面。学者多从基本药物、罕见病药物可及性方面考虑 [2] ，也有从专利的角度思考全球公共卫生危机时不发达国家药物可及的问题 [3] 。本文所讨论的药品医疗器械可及性，是围绕我国发生突发事件时，应对用药用械需求，对药品医疗器械研发、上市、使用进行的探讨，并不涉及支付和专利的范畴。

二

突发事件中药品医疗器械审评审批和紧急使用制度现状及存在问题

从本次新冠肺炎疫情可以发现，现有的制度还无法满足公共卫生等突发事件的需求，应当从法律法规层面做好药品医疗器械可及的制度储备，这就需要通过梳理实现可及性的现有法规制度，并加以完善，以适应公共卫生等突发事件的用药需求。

（一）药品医疗器械加速审评审批相关制度

突发事件中，加快药品医疗器械上市无疑是实现可及性的重要手段。2005 年发布实施的《国家食品药品监督管理局药品特别审批程序》（以下简称《药品特别审批程序》）和2009 年发布实施的《医疗器械应急审批程序》是专门应对突发公共卫生事件等设置的批准上市程序。2008 年奥运前夕，为防范高致病性禽流感病毒人际传播的发生，原国家食品药品监督管理局启动对北京某生物制品公司研制的大流行流感疫苗的特别审批程序 [4] 。今年以来，据国家药品监督管理局通报，因新冠肺炎疫情防控，截至2020 年3 月11 日，应急审批通过175 张医用防护服和119 张医用防护口罩二类医疗器械注册证，以及19张新冠病毒体外诊断三类医疗器械注册证。除此之外，也可以通过附条件批准、优先审评审批等程序加快产品上市。

1. 药品特别审批程序启动条件严格并依赖于药物研发进程

突发事件中，在满足条件的前提下，国家药监部门可以适用《药品特别审批程序》快速审批药品上市。《药品特别审批程序》是一个为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，当存在突发公共卫生事件的威胁时以及突发公共卫生事件发生后，为使应急所需防治药品尽快获得批准的程序性规定。该程序主要体现在早、快，其中有四处程序规定需在24 小时内完成 ③ ，在注册检验、现场核查、技术审评等耗时环节也是通过审评审批部门专家早介入、陪伴式审评等方式大大压缩时限。但该程序启动的条件比较严格，必须是出现国家主席宣布进入紧急状态或者国务院决定省级的范围内部分地区进入紧急状态、突发公共卫生事件应急处理等情形时才启动。同时，该程序也依赖于药物研发进程，并不降低审评要求，只有已经研发成熟的药品才能适用。

2. 医疗器械应急审批程序未更新

医疗器械应急审批程序用以应对突发公共卫生事件，由国家药品监督管理部门根据突发公共卫生事件的情形和发展情况决定启动及终止应急审批程序的时间。需满足在我国境内尚无同类产品上市，或虽在我国境内已有同类产品上市，但产品供应不能满足突发公共卫生事件应急处理需要的条件。该程序主要体现在快，对审评审批时限均作了要求。医疗器械审评审批事权等内容已在2014 年做了改革调整，并将在2020 年再做调整。目前，医疗器械应急审批程序尚未按照新的规定做调整，在产品审批事权、审批要求等方面仍然滞后。

3. 优先审评审批程序依赖于科学预估

突发事件中，在尚未达到启动特别审批程序或应急审批程序的条件时 ，可适用优先审评审批制度， 加快药品医疗器械上市。优先审评审批制度原为解决审评积压而设，后发展为鼓励创新、解决临床急需的常设绿色审批通道。2016 年，原国家食品药品监督管理总局发布《医疗器械优先审批程序》，可对临床急需且在我国尚无同品种产品获准注册医疗器械以及具有明显临床优势、专用于儿童的医疗器械等情况予以优先审批。一批临床急需药品绕过审评积压得以快速上市 [5] 。2019 年制修订的《药品管理法》和《疫苗管理法》，均规定了优先审评审批制度。对防治重大传染病和罕见病等疾病的新药，以及对疾病预防、控制急需的疫苗和创新疫苗予以优先审评审批，在法律层面确立了优先审评审批的范围和基本要求。与特别审批程序一样，优先审评审批制度也是从时限上予以压缩，使得药品医疗器械能够尽快上市。虽然该程序的启动条件较为宽松，但依赖于科学的预估产品需求。

4. 附条件批准程序细则有待完善

突发事件时，药品附条件批准进一步缩短临床试验时间，加快药品上市。特别审批程序和优先审评审批都是在审评速度上予以加快，但对审评审批要求并不予以降低。而药品附条件批准是在现有临床研究资料尚未满足常规上市注册的全部要求时，在药学、药理毒理学要求与常规批准上市药品相同的前提下，放宽确认预期的临床获益为目的的确证性临床试验，基于替代终点、中间临床终点或早期临床试验数据而将药品批准上市的制度 ④ 。附条件批准的目的是缩短药物临床试验的时间，提早应用于无法继续等待的急需患者。《药品管理法》和《疫苗管理法》在法律层面确立了药品附条件批准制度。可以附条件批准的范围包括对治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病以及公共卫生方面急需的药品，药物临床试验已有数据显示疗效并能预测其临床价值的，以及对于应对重大突发公共卫生事件急需的疫苗或者国务院卫生健康主管部门认定急需的其他疫苗，经评估获益大于风险的。医疗器械并未在法规层面规定附条件批准，2019 年12 月发布的《医疗器械附条件批准上市指导原则》，主要针对治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的医疗器械实施。药品需要在实施细则上、医疗器械需要在法规上进一步完善。

（二）药品医疗器械紧急使用制度

1.《疫苗管理法》中紧急使用制度有原则规定，无实施细则

在我国，紧急使用制度仅在《疫苗管理法》中有规定，且还停留在原则规定层面，亟需细化落实实施。疫苗的紧急使用，是在出现特别重大突发公共卫生事件或者其他严重威胁公众健康的突发事件，国务院卫生健康主管部门根据传染病预防、控制需要提出紧急使用疫苗的建议，经国务院药品监督管理部门组织论证同意后可以在一定范围和期限内紧急使用。但对于紧急使用疫苗是否仅限在国外已上市疫苗、严重威胁公众健康的突发事件范围是什么等问题均尚未明确，需要进一步规范以做好制度储备。

2.《疫苗管理法》外其他药品缺失紧急使用制度

新修订《药品管理法》没有规定药品紧急使用制度，若出现国外已上市药品在突发事件中需要使用的情况，目前能够利用的制度是《药品管理法》第六十五条中规定的医疗机构因临床急需进口少量药品，且该进口的药品应当在指定医疗机构内用于特定医疗目的。但该制度并未明确发生突发公共卫生事件需要大规模使用未上市药品或虽是已上市药品但超出使用时，如何实现大量、高效获得临床急需的药品。

3. 医疗器械的紧急使用规定尚未上升到法规层面

我国在医疗器械法规和规章层面尚未制定紧急使用制度，为解决新冠肺炎疫情期间防疫医疗器械短缺问题，2020 年1 月27 日，国家药监局医疗器械监督管理司发布《关于紧急进口未在中国注册医疗器械的意见》，规定为满足防疫需求可以从国外紧急进口符合美国、欧盟、日本相关标准的医疗器械。需进口的，由省级药品监管部门视情况出具该批物资进口证明。需要在紧急使用时国内外标准的衔接、使用时间、范围、程序等方面进一步完善。

三

突发事件中实现药品医疗器械可及性的建议

（一）进一步修订完善药品医疗器械加速审评审批制度和增加药品医疗器械紧急使用条款

我国药品医疗器械加速审评审批制度已在架构上与国际接轨，特别审批、应急审批、附条件批准、突破性治疗药物、优先审评审批等对应美国FDA 在审评审批加速时的快速通道、加速批准、附条件批准、突破性疗法、优先审评等。美国在特别审批上市制度之外，区别于批准药品上市另设了紧急使用制度。美国在《联邦食品药品和化妆品法案》第564 节规定了紧急使用授权（EmergencyUse Authorization，EUA） 制度，该制度经2004 年《生物屏障项目法》修订后， 又经2013 年《大流行与全风险防范再授权法案》（PAHPRA）、2016 年《21 世纪治愈法案》和2017 年公共法115-92 修订形成。2017 年1 月，FDA确定了面向行业和其他相关利益的《医疗产品紧急使用授权指南》，详细规定了各项制度的启动程序、条件、判断标准、标签管理等内容 [6] 。该制度是指当公共安全受到化学、生物、放射和核（CBRN）威胁时，在没有足够的、批准的和可用的替代方案时，FDA 可紧急使用授权药品、医疗器械等医疗产品的制度 [7] 。可授权使用医疗产品的范围包括未上市医疗产品和已上市医疗产品扩大使用范围。EUA 在卫生部门已经宣布CBRN 威胁处于紧急状态后可启用，在PAHPRA 修订后还建立了未宣布紧急状态时EUA 的启用，进一步简化了程序和要求 [8] 。根据FDA 的运行实际看，紧急使用授权曾在炭疽、埃博拉病毒、肠道病毒D68、H7N9 流感、中东呼吸综合征、冠状病毒等流行时启用，被授权使用的产品分别有停止使用、获批等情形。

紧急使用与直接审批上市存在不同，且不可相互替代。首先，紧急使用往往是时间上或者条件上尚达不到特别审批、优先审评审批、附条件批准等程序要求可以审批上市，是突发事件发生时权衡收益和风险的应急政策。再者，与直接审批上市不同，药品监管部门和卫生健康部门可以根据紧急情况发生的进展及时调整使用的范围等，并在应急响应结束或者该产品在紧急使用过程中被证实无效、存在重大安全风险时及时中止。这是一个无产品可用和直接审批上市之间的缓冲带政策，可以在突发事件发生时快速使用国内未上市国外已上市的对症特效药、疫苗或医疗器械；可以在保证安全性的前提下，在药品医疗器械不足以通过现有程序和要求获批上市时，初步验证有效性后在有限的范围内使用；也可以在紧急情况消失时停止该产品的使用。

目前，我国特别审批、优先审评审批等绿色通道和相关政策基本能应对突发公共卫生事件时应急药品的快速审评审批 [9] 。但紧急使用制度仅在《疫苗管理法》中规定，《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》中均没有明确规定。我国宜在立法上予以完善，通过进一步修订《药品管理法实施条例》等完善药品特别审批等条款，增加药品紧急使用条款；通过修订《医疗器械监督管理条例》完善应急审批、优先审评审批、附条件批准等加快审评审批的制度，增加医疗器械紧急使用相关条款。为此，笔者提出如下建议。

1. 建议紧急使用启动时间可前移至可能出现突发事件时

《疫苗管理法》规定，出现特别重大突发公共卫生事件或者其他严重威胁公众健康的突发事件时可以启动紧急使用制度。特别重大突发公共卫生事件已有规定，在《国家突发公共卫生事件应急预案》中将突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级，特别重大包括肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势等７种情形，其中第7 条为国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。严重威胁公众健康的突发事件都应当包含在启动紧急使用的条件内。回顾国际上突发事件发生的规律，流行病等会形成全球蔓延趋势，在我国还未发生突发事件时就应评估发生的可能性，可根据情况启动紧急使用程序。对比美国的情况，美国启动EUA 时需要国防部、国土安全部或者卫生和公共服务部发布相关紧急情况的决定，但在修法后增加了应对威胁准备，把适用范围前移。建议我国可规定在出现或可能出现特别重大突发公共卫生事件或者其他严重威胁公众健康的突发事件时，能够启动药品医疗器械紧急使用的程序，经评估威胁我国公共健康安全的风险大小后提出用药或用械需求。

2. 建议授权使用的药品医疗器械范围包括未上市疫苗和药品医疗器械

虽然在《药品管理法》中已有条款对少量国外已上市产品的使用路径，但仍然缺乏对大规模扩大适应症使用药品、紧急使用国外已上市医疗器械的机制。建议把紧急使用的范围定为已上市药品扩大适应症、已上市医疗器械扩大使用范围以及未上市药品医疗器械。其中未上市药品医疗器械应区分已在国外上市和全球均未上市两种情况，从药品医疗器械的安全性考量，应优先选择已在国外上市的产品。但也应保留政策的弹性，允许紧急使用全球未上市的产品，以应对全球均未有已上市产品可用的情况。

3. 建议分类别设计保障安全性、有效性的审查机制

作为防病治病的特殊商品，各国政府均出台了严厉的监管，防止出现大规模的药害事件和医疗器械损害事件。紧急使用药品医疗器械的前提首先是安全。以美国为参考，美国对已上市产品扩大适应症和未上市产品分别设计了不同的审查要求，规定已上市产品在用法、用量等涵盖在已上市范围内的， 并且患者人群与已批准的使用人群类似， 可以参考已批准的申请。而未上市的药物则要提供临床前数据、体外和动物毒理数据等。建议我国设计相应的指导原则， 分类进行审查。第一类为紧急使用国外已上市产品、已上市产品扩大适应症或使用范围的产品，在安全性验证上可使用已有的安全性材料；第二类为全球未上市产品， 与现有审评审批制度接轨完成安全性验证。

4. 建立安全性、有效性的动态评估机制

一是对直接使用国外已上市产品，可参考日本做法从各国标准互认等角度建立国外产品筛选机制。日本《药事法》中规定如果是国外产品，必须在确保医药品的品质、有效性及安全性的基础上，只限于与日本有同等水平的医药品制造销售许可制度或者具有相当制度的国家政令规定的制度的国家批准的产品才能适用。二是在有效性无法完全通过完整注册程序验证时，建立结合有效性证据评估药品使用可能获益的评估机制，当获益大于风险时才能临床使用。三是建立有效性使用过程评估机制，跟踪使用效果，分阶段评价。四是建立刹车机制，通过上市后药品不良反应、医疗器械不良事件或损害事件监测发现使用不能达到目的或不能改善症状的，退出使用。

5. 建立专业人才保障机制

科学研判紧急使用的各种事项首先要有专业水平高的监管队伍。能够雇佣和留住有资历的科学家、医生、分析学家、法律人士和管理人才，并为职员提供继续学习、职业发展和平衡工作生活的机会。现阶段我国药品监管部门非常紧迫的任务是要留住专家和骨干人才，培养一支适合于科学监管的专业队伍。

6. 建立法律责任豁免机制

在公共卫生等突发事件中，紧急使用是面对应急所需不得已的临时性措施，监管部门审查标准和企业对产品的验证无法完全按照正常上市要求履行。建议若发生由产品引起的损害，应当在无个人利益和非主观故意的前提下，对监管部门做出紧急使用决定的参与人员免责；应当在企业合规生产、经营的前提下对其免责。发生的损害由公共财政或相关基金给予补偿。

（二）完善和细化突发事件中的审评审批制度，强化可操作性

虽然我们已经有了突发事件中的审评审批制度，但若要更好地发挥此制度的效能则需进一步完善和细化。一方面，需要在法律法规层面予以完善和细化，提高可操作性。2020 年1 月15 日经国家市场监督管理总局审议通过，并将于2020 年7 月1 日开始实施的《药品注册管理办法》将突破性治疗药物程序、附条件批准程序、优先审评审批程序及特别审批程序作为药品加快上市的重要程序。需进一步细化完善各程序的操作指南，如药品特别审批程序的启动条件、认定要件等。《医疗器械监督管理条例》及其配套规章在新一轮修订时，在法规层面对优先审评审批、应急审批、附条件批准等予以确认，并在其配套文件中一并细化。另一方面，应利用真实世界数据等新的方式进一步加快审批。真实世界数据是区别于严格临床试验所获得的数据，可以加快药品适应症扩大、医疗器械使用范围扩大的审批速度。美国通过修订法案让“使用真实世界证据”成为合法的审评依据，在《21 世纪治愈法案》的推动下，在2016~2018 年先后发布了《使用真实世界证据支持监管决策的指导原则》《临床研究中使用电子健康档案数据指南》《真实世界证据计划的框架》等文件，用于指导药物上市。2019 年4 月，美国FDA 基于真实世界数据批准了辉瑞公司一款药物的一项新适应症。2020 年1 月，国家药监局发布《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》，说明真实世界证据可用于支持药物监管决策，为已上市药物的说明书变更提供证据等。从历史上各种突发事件发生后的情况来看，已上市药品的扩大使用在所难免，同时也会产生大量的真实世界数据，建议利用这类丰富的数据形成真实世界证据后加快扩大适应症的审评审批。

（三）建立突发事件中药品医疗器械紧急使用时的部门联动、专家共商机制

紧急使用需要对药品医疗器械的需求、必要性等做出研判。日本规定厚生劳动大臣做出决定前需要听取药事•食品卫生审议会的意见，美国规定FDA 专员在与卫生和公共服务部、疾病控制与预防中心、美国国立卫生研究院协商后做出决定。建议我国建立由国家药品监管部门、国家卫生部门、临床专家等共同组成的协商论证决策机制，对药品医疗器械短缺的可能性、授权的必要性等问题做出研判，共同决定紧急使用的范围、用法等内容。在管理体制上，由国家卫生部门牵头评估研判用药、用械需求，由国家药监部门牵头评估药品医疗器械的安全性、有效性，启动实施紧急使用各项程序。

四

结论

突发事件发生时，药品医疗器械受制于研发速度、产能规模，会出现短缺的情况。为实现公共卫生等突发事件中药品医疗器械的可及，需要规划快速审批上市和紧急使用两条制度路径，并对各项制度进行完善。一是完善应急审批、特别审批、优先审评审批、附条件批准等程序，加快审批速度；二是完善利用真实世界数据等提高扩大药品适应症、医疗器械使用范围的审批效率；三是从立法层面建立完善药品、医疗器械紧急使用制度，进一步修改《药品管理法实施条例》等，在正在修订的《医疗器械监督管理条例》中增加紧急使用条款，完善药品（含疫苗）、医疗器械紧急使用各项细则，细化紧急使用的启动条件、决策机制、产品范围等内容；四是建立评估机制，科学评估安全、有效和可及之间的平衡，实现药品医疗器械的可及；五是需要在制度层面做好人才保障和法律责任豁免。

① 2020 年1 月20 日，国家卫生健康委员会官网发布公告：经国务院批准，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理，并采取甲类传染病的预防、控制措施。

②《突发公共卫生事件应急条例》第二条规定：本条例所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

③《国家食品药品监督管理局药品特别审批程序》第七条、第八条、第九条、第二十四条分别规定申报药物立项的科学性和可行性进行评议24 小时内予以答复，设立特别专家组对突发公共卫生事件应急所需防治药品注册申请进行评估和审核24 小时内决定是否受理，收到申请人提交的资料后24 小时内组织对注册申报资料进行技术审评并组织对试制样品进行抽样、检验，生产许可受理后在24 小时内组织技术审评并组织对试制样品进行抽样、检验。

④根据2019 年11 月，国家药监局药品审评中心发布的《临床急需药品附条件批准上市技术指导原则》征求意见稿梳理。

● 第一作者简介

魏俊璟，硕士，上海健康医学院，讲师，专业方向：医疗产品监管方向

● 通讯作者简介

于杨曜，华东理工大学法学院，教授，专业方向：经济法食品药品监管方向

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